Глубокое паховое кольцо , anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки.
Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин.
Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соответствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1-1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.
Рис 8.15. Паховый канал и семенной канатик . 1 - ductus deferens (прикрыт брюшиной); 2 - a, v. epigastrica inferior; 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - plica umbilicalis mediana; 5 - m. rectus abdominis; 6 - m. pyramidalis; 7 - falx inguinalis; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - fescia spermatica externa; 10 - tuberculum pubicum; 11 - lig. inguinale; 12 - a, v. femoralis; 13 - m. cremaster et fescia cremasterica; 14 - funiculus spcrmaticus; 15 - n. ilioinguinalis; 16 - fascia spermatica interna (выпячивание поперечной фасции); 17 - m. obliquus externus abdominis; 18 - m. obliquus internus abdominis; 19 - m. transversus abdominis; 20 - fescia transversalis; 21 - tela subserosa; 22 - peritoneum parietale; 23 - a, v. testicularis (прикрыты брюшиной); 24 - a. v. iliaca externa (прикрыты брюшиной).Содержимое пахового канала
Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genitofemoralis.
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт. Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель. Паховый канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин - 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
В паховом канале выделяют 4 стенки:
- Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.
- Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле ), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом. На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare . Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха . Его границами являются снизу - паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально - нижние надчревные сосуды, медиально - наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи. Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.
- Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.
- Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.
В паховом канале выделяют 2 кольца:
- Поверхностное паховое кольцо , anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная - к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка - ее составляет загнутая связка, lig. reflexum fColles], которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер - 2-3 см, поперечный - 1-2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.
- Глубокое паховое кольцо , anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин. Глубокому паховому кольцу со стороны брюшинной полости соответствует латеральная паховая ямка. Кольцо расположено на 1-1,5 см выше середины паховой связки. С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика, входящие (vasa testicularia) и выходящие (ductus deferens, v. testicularis) из пахового канала.
Топографическая анатомия паховой области. Хирургическая анатомия и оперативное лечение паховых грыж
Паховая область
В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограничен: снизу – паховой связкой, медиально – наружным краем прямой мыщцы живота, сверху – перпендикуляром, опущенным из точки на границе между наружной и средней трети паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал.
Паховый канал
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин – круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
Стенки пахового канала и паховой промежуток
В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией.
Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток ; он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m.cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.
Рис. 1. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо
1 – большая подкожная вена ноги, 2 – нижний рог, 3 – бедренная вена, 4 – серповидный край, 5 – подкожная щель, 6 – паховая связка, 7 – паховый треугольник, 8 – наружная косая мышца живота, 9 – внутренняя косая мышца живота, 10 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 11 – прямая мышца живота, 12 – медиальная ножка, 13 – межножковые волокна, 14 – поверхностное паховое кольцо, 15 – латеральная ножка, 16 – траженная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)
Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig.interfoveolare). Термином «falx inguinalis» (паховый серп, иначе – связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig.interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой (рис. 2).
Рис. 2. Стенки пахового канала и паховый промежуток
1 – семенной канатик, 2 – мышца, поднимающая яичко, 3 – паховая связка, 4 – наружная косая мышца живота, 5 – апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т.obliqui abdominis externa), 6 – внутренняя косая мышца живота, 7 – поперечная мышца живота, 8 – поперечная фасция в паховом промежутке, 9 – поверхностное отверстие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Паховые кольца
Наружное отверстие пахового канала, иначе – поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца: верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка – ее составляет завороченная связка, lig.reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья – глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза – fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Внутреннее отверстие пахового канала, иначе – глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая теперь (no PNA) обозначается термином «fascia spermatica interna».
Глубокое паховое кольцо лежит на 1,0-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a.epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика – ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.
Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis (рис. 3).
Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m.cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М.cremaster образована преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.
В состав семенного канатика входят:
1) семявыносящий проток (ductus deferens);
2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка;
3) остаток влагалищного отростка брюшины.
Наиболее крупным сосудом является a.testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии – a.cremasterica и a.ductus deferentis – значительно уступают первой по калибру.
Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение – plexus pampiniformis. Из последнего возникает v.testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева – в левую почечную вену.
Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a.ductus deferentis и a.cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a.testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху – n.ilioinguinalis, снизу – ramus genitalis n.genitofemoralis.
У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig.teres uteri) n.ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ.
Рис. 3. Оболочки яичка и семенного канатика
1 - кожа, 2 - жировые отложения, 3 - поверхностная фасция (fascia superficialis), 4 - собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi), 5 - наружная косая мышца живота, 6 - внутренняя косая мышца живота, 7 - поперечная мышца живота, 8 - поперечная фасция (fascia transversalis), 9 - подсерозная основа, 10 - париетальная брюшина (peritoneum parietale), 11 - мясистая оболочка (tunica dartos), 12 - наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), 13- фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), 14 - мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), 15 - внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), 16 - париетальный листок влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17- серозная полость яичка (cavum serosum testis), 18 - висцеральный листок влагалищного отростка брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19- белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 - нижняя надчревная артерия (a. epigasrtica inferior).
Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.
Складки и ямки
Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходят пупочные артерии и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток – urachus – в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку – plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media – BNA). От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis – BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые прежде назывались plicae epigastricae (BNA), а теперь, по PNA, - plicae umbilicales lateralis (рис. 4). Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis – fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки.
Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки
1 - запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 - лобковая кость (os pubis), 3 - бедренная вена (v. femoralis), 4 - лакунарная связка (дig. lacunarae), 5 - бедренная артерия (a. femoralis), 6 - под-вздошно-гребешковая связка (lig.iliopectineum), 7 - семявыносящий проток (ductus deferens), 8 - паховая связка, 9 - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), 10- надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 - латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), 12 - медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13- медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis), 14 - срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), 15- надпузырная ямка (fossa supravesicalis), 16- грыжевые ворота бедренной грыжи, 17 - запирательная ветвь нижней надчревной артерии (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - грыжевые ворота запирательной грыжи, 19- мочевой пузырь (vesica urinaria).
Опускание яичка
Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следующим образом (рис. 5). В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei).
Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховый канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется, и от него остается лишь небольшое утолщение на хвосте придатка, заметное еще у новорожденных. Впоследствии и это утолщение исчезает. Однако у взрослых часто можно найти следы бывшего gubernaculum testis в виде связки, идущей от хвоста придатка к мошонке.
В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков – висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный – является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки, что может привести к формированию врождённых паховых или пахово-мошоночных грыж.
Рис. 5. Этапы опускания яичка
Хирургическая анатомия паховых грыж
Грыжа – дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, анатомически обусловленный («слабые места») или патологически возникший, через который происходит выпячивание органов полости брюшины, покрытых париетальной брюшиной с сохранением её целостности. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.).
В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышцы, а с другой – узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.
Из работ П.А. Куприянова, Н.И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом наружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала – нижним краем поперечной мышцы живота. Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семенной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко (m.cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху.
В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодействующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П.А.Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, страдающего грыжей, атрофируется.
Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.
При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок расположен внутри семенного канатика. Пучки m.cremaster расположены поверх общей оболочки (рис. 6,7).
Рис. 6. Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову
а - начинающаяся, 6 - канальная, в - грыжа семенного канатика, г - пахово-мошоночная; 1 - поперечная фасция, 2 - тонкая кишка, 3 - паховая связка, 4 - брюшина, 5 - семенной канатик, 6 - апоневроз наружной косой мышцы живота, 7 - апоневроз внутренней косой мышцы живота, 8 - поперечная мышца живота, 9 - поверхностное паховое кольцо, 10 - дно грыжевого мешка, 11 - грыжевой мешок, 12- мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин – в клетчатку большой половой губы).
Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал. а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи – прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку (рис. 8,9).
В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины; поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно.
Рис. 7. Топография косой паховой грыжи
1 - нижние надчревные артерия и вена, 2 - предбрюшинная жировая клетчатка, 3 - поперечная фасция, 4 - грыжевой мешок, 5 - тонкая кишка, 6- влагалищная оболочка яичка, 7- внутренняя семенная фасция, 8 - мышца, поднимающая яичко, 9 - наружная фасция мышцы, поднимающей яичко, 10 - мясистая оболочка, 11 - кожа, 12 - мошонка, 13- внутренняя косая мышца живота, 14- подвздошно-паховый нерв, 15 - апоневроз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
Рис. 8. Топография прямой паховой грыжи
1 - под-вздошно-паховый нерв, 2 - внутренняя косая мышца живота, 3 - поперечная фасция, 4 - предбрюшинная жировая клетчатка, 5 - грыжевой мешок, 6 - тонкая кишка, 7 - семенной канатик, 8 - нижние надчревные артерия и вена, 9 - апоневроз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
Рис. 9. Виды прямых паховых грыж по Н.И. Кукуджанову
а- начинающаяся, б- интерстициальная, в - пахово-мошоночная; 1 - брюшина, 2 - поперечная фасция, 3 - поперечная мышца живота, 4 - тонкая кишка, 5 - сальник, 6 - семенной канатик, 7 - апоневроз наружной косой мышцы живота, 8 - внутренняя косая мышца живота, 9 - кожа, 10- поверхностное паховое кольцо, 11 - грыжевой мешок, 12 - мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже – сигмовидная.
Операции при паховых грыжах (herniotomia ingunalis)
Положение больного : на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.
Техника операции по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 10-13). Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крючком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v.epigastrica superficialis.
Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.
Рис. 10. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару
а - подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, 6 - подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
Рис. 11. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару
а - подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б - схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.)
Рис, 12. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.)
Рис. 13. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому
а - подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, 6 - схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.)
В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его, рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.
Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносяший проток и внутреннюю семенную артерию (a.testicularis). В случае если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внутренности.
Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка - его «шейки» в области внутреннего пахового кольца.
Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. При прошивании следует остерегаться повреждения a.epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.
Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы n. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского.
Техника операции по Бассини (рис. 14-16)
Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала.
Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3-4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.
Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала; незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.
А.В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала – образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.
Рис. 14. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини
Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-ленко В.Н., Медепян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.)
Рис. 15. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини
Правильное проведение иглы через паховую связку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)
Рис. 16. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини
а - сшивание медиального и латерального лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, 6-схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. - М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М., 1969.)
Паховый канал, canalis inguinalis , представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teres uteri, у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Образуется он так: к наружным двум третям желоба паховой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку.
Таким образом, между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и медиальным отделом паховой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложено одно из упомянутых образований. Эта щель и есть так называемый паховый канал. От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, нависающих над семенным канатиком, к последнему отходит пучок мышечных волокон, сопровождающий канатик в мошонку, m. cremaster (мышца, поднимающая яичко).
Щель пахового канала закрыта спереди апоневрозом наружной косой мышцы живота, переходящим внизу в паховую связку, а сзади она прикрыта fascia transversalis.
Таким образом, в паховом канале можно различить четыре стенки. Передняя стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя - fascia transversalis; верхняя стенка канала представлена нижним краем внутренней косой и поперечной мышц, а нижняя - паховой связкой. В передней и задней стенках пахового канала имеется по отверстию, называемому паховым кольцом, поверхностным и глубоким.
Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis snperficialis (в передней стенке), образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки, из которых одна, crus laterale, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediale, - к лобковому симфизу. Кроме этих двух ножек, описывается еще третья (задняя) ножка поверхностного кольца, lig. reflexum, лежащая уже в самом паховом канале позади семенного канатика. Эта ножка образуется нижними волокнами апоневроза m. obliquus externus abdominis противоположной стороны, которые, пересекая среднюю линию, проходят позади crus mediale и сливаются с волокнами паховой связки. Ограниченное crus mediale и crus laterale поверхностное паховое кольцо имеет форму косой треугольной щели. Острый боковой угол щели закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibrae intercrurales, происходящими за счет фасиии, покрывающей m. obliquus externus abdominis. Эта же фасция в виде тонкой пленки спускается с краев поверхностного пахового кольца на семенной канатик, сопровождая последний в мошонку под названием fascia cremasterica.
Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком, fascia spermatica interna. Кроме того, задняя стенка пахового канала подкреплена в своем медиальном отделе сухожильными волокнами, отходящими от апоневротического растяжения m. transversus abdominis и спускающимися по краю прямой мышцы вниз к паховой связке. Это так называемый falx inguinalis.
Брюшина, покрывающая эту стенку, образует две паховые ямки, fossae inguinales, разделенные друг от друга отвесными складками брюшины, называемыми пупочными. Складки эти следующие: самая латеральная - plica umbilicalis lateralis - образована приподнятием брюшины проходящей под ней a. epigastrica inferior; медиальная - plica umbilicalis medialis - содержит ligamentum umbilicale mediate, т. е. заросшую a. umbilicalis зародыша; срединная - plica umbilicalis mediana - покрывает lig. umbilicale medianum, заросший мочевой ход (urachus) зародыша.
Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находящаяся латерально от plica umbilicalis lateralis, как раз соответствует глубокому паховому кольцу; медиальная ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается как раз против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки могут выпячиваться в паховый канал паховые грыжи, причем через латеральную ямку проходит латеральная (наружная) косая грыжа, а через медиальную - медиальная (внутренняя) прямая грыжа.
Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональном периоде procesus vaginalis брюшины.
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт. Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.
Паховый канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин - 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.
Стенки пахового канала
В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле ), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.
У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.
На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare .
Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха .
Его границами являются снизу - паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально - нижние надчревные сосуды, медиально - наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи.
Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.
Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.
Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.
Поверхностное паховое кольцо
Поверхностное паховое кольцо , anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная - к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales.
Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка - ее составляет загнутая связка , lig. reflexum , которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер - 2-3 см, поперечный - 1-2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.
