Каждая сквозная рана имеет входное и выходное отверстия и собственно раневой канал. Он у снарядов, имеющих низкую скорость полета, часто соответствует линии, соединяющей входное и выходное отверстия. Раневой канал высокоскоростного снаряда не обладает такой прямолинейностью из-за малой устойчивости направления полета в тканях, особенно при встрече с более плотными тканями.
Сам раневой канал не представляется полостью, а заполнен разрушенными тканями (мертвыми), инородными телами, кровью. Вокруг раневого канала зона контузии, ее еще называют зоной первичного некроза. Это зона погибших тканей. Она обязательно отторгается через нагноение, если не будет удалена во время операции первичной хирургической обработки. При ранении снарядами с низкой скоростью полета эта зона бывает небольшой (доли миллиметра), особенно если снаряд на излете и имеет малую кинетическую энергию. Поэтому такие раны, если нет значимого микробного загрязнения, могут зажить без осложнений.
При ранении высокоскоростными снарядами эта зона значительно больше, поэтому должна быть обязательно иссечена.
Вокруг зоны контузии (первичного некроза) расположена зона коммоции (молекулярного сотрясения). Морфологически она характеризуется кровоизлиянием, внутри- и внеклеточным отеком. Ткани зоны молекулярного сотрясения находятся после ранения как бы в состоянии парабиоза. Их судьба зависит в первую очередь от состояния кровоснабжения (степени гипоксии) поврежденного сегмента и зоны сотрясения в частности. Потому эта зона может стать нежизнеспособной (некротизироваться вторично) при повреждении крупных сосудов, при недостаточной иммобилизации поврежденного сегмента и, как следствие этого, длительного сосудистого спазма, при нарушениях кровообращения вследствие шока и кровопотери. Вот почему на судьбу зоны молекулярного сотрясения отрицательно влияют наложенный жгут, внутрикостная анестезия под жгутом и операция первичной хирургической обработки под жгутом; перевязка, казалось бы, малозначимых крупных артериальных ветвей для остановки кровотечения (перевязка на протяжении), недостаточная терапия шока и кровопотеря. Вот почему так эффективна и профилактика гнойных осложнений ран - гипербарическая оксигенация и борьба с отеком простым поднятием поврежденной конечности.
Фельдшер и хирург должны знать фазы раневого процесса, поскольку это имеет значение для некоторых их действий. Первая фаза - фаза эксудации (или ее еще называют фазой воспалительного периода). Она продолжается от 2 до 4 суток и характеризуется последовательно переходящими следующими процессами:
- спазм сосудов в зоне повреждения, обеспечивающий гемостаз (остановку кровотечения);
- выпадение из сгустка фибринной пленки, которая является первым барьером, закрывающим рану (при снятии повязки эта пленка повреждается, поэтому без необходимости перевязки делать не надо);
- выпадение из разрушенной ткани медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотинин), которые приводят к расширению сосудов и замедлению кровотока в зоне ранения;
- выхождение лейкоцитов из сосудистого русла, они образуют лимфоцитарный вал и осуществляют фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков.
Лимфоцитарный вал является защитным барьером, разделяющим в ране живое и мертвое;
- лизис мертвых тканей ферментами организма и ферментами бактерий;
- появление грануляций. Грануляции - это клубочки растущих сосудов. Заполняя рану из глубины, они обеспечивают ее заживление.
Гранулирование открывает вторую фазу раневого процесса - фазу регенерации (или по-другому ее называют фазой дегидратации). Клинически она проявляется спадением отека поврежденного сегмента, что заметно по появлению продольных морщин на коже и уменьшению объема (окружности) сегмента.
Очень целесообразно на поврежденный сегмент после первичной хирургической обработки раны наложить «нитку Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает. Поэтому мы рекомендуем контролировать динамику отека поврежденного сегмента не только при подозрении на анаэробную инфекцию, но и после первичной хирургической обработки любой раны.
В фазу регенерации продолжается образование грануляций (гранулирование).
В растущих грануляциях созревает рубцовая ткань (фиброплазия), которая подтягивает друг к другу края раны (контракция), помогая закрытию ее. Поэтому если рану можно свести швом (не стянуть, а свести), то она может самостоятельно зажить без зашивания. Гранулирование обеспечивает и другой важный процесс фазы регенерации - эпителизацию раны. Эпителизация начинается, как только растущие грануляции из глубины раны доходят до росткового слоя эпителия. Эпителий, получая питание от сосудов грануляций, нарастает на них со скоростью до 0,5 мм в сутки. Кромка раны, дающая рост эпителия, называется фронтом эпителизации.
Но эпителий нарастает лишь на молодые, ярко-красные грануляции. При разрастании в них рубцовой ткани (обеспечивающей контракцию раны) грануляции не дают должного питания для эпителия и рост его замедляется, а потом прекращается. Рана становится незаживающей язвой. Для ее закрытия необходимо хирургическое вмешательство.
Наоборот, при необширной ране, ране, сведенной швами, после первичной хирургической обработки фиброплазия и эпителизация обеспечивают заживление раны. Естественно, гранулирование, фиброплазия и эпителизация проходят быстрее, и рана заживает быстрее при хорошем кровоснабжении зоны ранения.
Это надо учитывать хирургу при определении срока снятия швов после первичной хирургической обработки и после плановых операций. Так, если после струкэктомии швы можно снять на 4-5 день без опасности расхождения краев раны, то после наложения швов на стопе их надо снимать на 12-14 день, а у пожилых и стариков и еще позднее - на 15-16 день.
И наконец, третья фаза раневого процесса - фаза функциональной адаптации - это фаза реабилитации поврежденного сегмента, органа. Она может продолжаться длительно, особенно после тяжелых ранений костей и суставов.
Судьба течения раневого процесса во многом определяется присоединением инфицирования ее. Инфицирование нарушает закономерности названных фаз и процессов.
Не надо (еще раз обращаем внимание) путать понятия микробное загрязнение раны (оно обязательно бывает при любом ранении - первичное сразу в момент ранения, вторичное - попадание микробов в рану потом, при оказании помощи, перевязках) и инфицирование ее. Инфекция раны - это патологический процесс, вызванный развитием микробов. А развитию их способствуют сгустки крови, мертвые ткани, количество попавших в рану микробов (если больше 100 тыс. на грамм ткани, то агрессивность их преобладает над защитными силами организма), определенные ассоциации бактерий (например, стафилококки и кишечные палочки), плохая аэрация раны и плохой отток раневого отделяемого, гипоксия тканей из-за повреждения сосудов, кровопотери и шока. И наконец, инфицирование раны определяет и общее состояние организма до ранения.
Из всего вышесказанного вытекают и общие принципы лечения ран:
- остановка кровотечения желательно приемами, не нарушающими магистральный кровоток (профилактика кровопотери и шока);
- закрытие ран повязкой (предупреждение боли и загрязнения);
- иммобилизация поврежденного сегмента (предупреждение боли и шока, сосудистого спазма, раннего вторичного кровотечения);
- раннее использование препаратов, консервирующих рану (замедляющих развитие в ней микроорганизмов);
- раннее использование антибиотиков (их надо начинать вводить уже на фельдшерско-акушерском пункте и до начала первичной хирургической обработки в районной больнице);
- ранняя и полноценная операция первичной хирургической обработки раны.
"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский
Исследование раневого канала позволяет установить направление движения клинка по отношению к телу раненого человека (т. е. направление удара), позволяет судить о глубине проникновения клинка в тело и о действии лезвия и обуха и их расположении во время удара.
Исследуя раневой канал, эксперт не только устанавливает характер ранения (проникающее, непроникающее), но и какие органы повреждены, что позволяет судить о тяжести повреждения. Учитывая глубину канала и плотность поврежденных органов, эксперт получает представление о силе удара и о некоторых его особенностях. Например, двойной канал в сердце при одном входном отверстии в грудной стенке указывает на повторное погружение клинка без полного извлечения орудия из раны.
Для правильного описания найденных изменений необходимо придерживаться определенных наименований частей раневого канала.
В раневом канале следует различать: стенки (соответственно краям раны) и ребра (соответственно концам раны). По ходу раневого канала могут быть обнаружены перемычки у одного из ребер, свидетельствующие о действии обуха клинка. При нанесении повреждений сапожным ножом перемычки между стенками раневого канала могут располагаться по ходу обоих ребер канала.
Соответственно действию обуха клинка у нижнего конца отверстия,
между краями его, видна соединительнотканная перемычка (наблюдение из практики).
Морфология раневого канала в пределах кожи и подкожной клетчатки
Стенки раневого канала в пределах кожи обычно ровны, гладки, но иногда на них можно обнаружить мелкие надрезы, направление которых указывает на направление действия лезвия. В пределах подкожной клетчатки стенки раневого канала имеют мелкие неровности за счет неравномерного выступания жировых долек. Обычно жировая клетчатка при прижизненных повреждениях вокруг раневого канала пропитана кровью.
Но иногда и при посмертных повреждениях наблюдается кровяное пропитывание окружающей раневой канал рыхлой клетчатки, чему способствует более низкое расположение входного отверстия относительно всего раневого канала, по которому кровь из поврежденных сосудов и органов может стекать и пропитывать рыхлую клетчатку.
В тех случаях, когда боковая поверхность клинка во время удара наклонена к поверхности кожи, соответствующий край кожной раны оказывается скошенным, а противоположный — подрытым. Таким образом, направление наклона стенок раневого канала относительно поверхности кожи будет соответствовать направлению наклона клинка.
«Судебно-медицинское исследование повреждений
колюще-режущими орудиями», В.Я.Карякин
Раневой канал является продолжением входной огнестрельной раны и имеет различные свойства в зависимости от особенностей действия ранящего снаряда и органов, через которые он проходит. Различают слепые и сквозные раневые каналы. Они могут быть прямыми, ломаными, прерванными и опоясывающими. В слепом конце раневого канала обнаруживают снаряд. Следует иметь в виду, что при слепом ранении пуля, попадая в полый орган, может переместиться под действием силы тяжести или током крови. Обычно раневые каналы прямые. Встречаются ломаные раневые каналы, т. е. не составляющие прямой линии, когда пуля изменяет направление движения в теле вследствие рикошета, например при ударе о кость. В других случаях прямолинейность раневого канала устанавливают только при каком-то определенном положении тела, в то время как при обычном положении он оказывается ломаным. Это обстоятельство позволяет судить о положении тела в момент выстрела и воспроизводить отдельные детали происшествия. Раневой канал может быть прерванным в тех случаях, когда он проходит через несколько частей тела (например, плечо - грудная клетка) или через несколько органов (например, почка - печень - кишечник).
В раневом канале, образовавшемся вследствие выстрела в пределах действия его компонентов, обнаруживают копоть, полусгоревшие порошинки. Непосредственное воздействие пули, действие ударной головной волны, колебания стенок канала после прохождения пули приводят к тому, что вслед за пулей по раневому каналу увлекаются части разрушенных тканей. Вследствие этого при исследовании раневого канала под микроскопом, например, в легком можно обнаружить микроскопические кусочки ткани печени, если пуля вначале повредила печень, а затем - легкое. Обнаруживаются в раневом канале и кусочки тканей одежды. Все это в совокупности помогает определить направление выстрела.
Пуля, повреждая полый орган, содержащий жидкость (желудок, мочевой пузырь, сердце и др.), сообщает этой жидкости энергию удара - возникает гидродинамический эффект. В результате при небольшой входной ране в полом органе в области выхода из него пули образуется большая рваная рана (рис. 70).
Рис. 70. Действие ударной головной волны при огнестрельной черепно-мозговой травме. Виды раневых отверстий, а - входного; б - выходного.
Повреждения плоских костей ( , ребра, лопатки, грудина) имеют свои особенности. На наружной пластинке (по отношению к направлению движения пули) снаряд выбивает отверстие округлой формы, более или менее соответствующее диаметру пули. На противолежащей (внутренней) пластинке кость оказывается поврежденной на значительно большем участке. Образуется своеобразный усеченный конус, большее основание которого направлено в сторону полета пули. В случаях повреждения безоболочечной пулей у места ее входа на кости остаются частицы мягкого металла - свинца - в виде темно-серого ободка по краю отверстия. Такая металлизация хорошо выявляется рентгенографическими и лабораторными методами, а в ряде случаев различима даже невооруженным глазом.
При повреждении диафизов длинных трубчатых костей у места входа пули возникают преимущественно радиальные трещины, у выходных отверстий - продольные трещины компактного слоя.
Пуля, повреждая кости, увлекает за собой образовавшиеся костные осколки. Они перемещаются как по раневому каналу, так и в стороны от него. В результате выходная рана может оказаться рваной, а в ряде случаев вокруг нее возникают дополнительные выходные раны, образованные осколками кости.
При слепых огнестрельных ранах исследование раневого канала заканчивается обязательным обнаружением ранящего снаряда, который эксперт извлекает пальцами (не пинцетом) и передает следователю для экспертизы. В затруднительных случаях при отыскании пули (дроби, осколков) в трупе целесообразно применить . Вместе со снарядом в раневом канале может быть обнаружен пыж (при дробовых ранениях), который также изымается. В случаях причинения повреждений выстрелом с расстояния нескольких сантиметров (или в упор) из оружия, заряженного «холостым» патроном, в слепом раневом канале обнаруживают только копоть и полусгоревшие зерна пороха.
При исследовании раневого канала под микроскопом в начальной его части выявляют обрывки эпидермиса, отложения копоти выстрела, зерна пороха, волокна одежды. Ткани размозжены и свободно лежат в просвете канала вместе с форменными элементами крови. Иногда в раневом канале одного органа обнаруживают частицы тканей другого органа.
При исследовании под микроскопом могут быть установлены вид примененных боеприпасов (обнаружение зерен пороха и определение их вида), прижизненность и давность причинения повреждений (по реактивным изменениям в тканях), дистанция выстрела (обнаружение закапчивания) и др.
В результате того, что пуля или дробь действует на различные преграды (одежду, ткани и органы) одинаково как при выстреле в упор, так и с близкого и неблизкого расстояния, то механизм образования повреждений практически схож. Данный механизм состоит из этапов: ударного воздействия пули (разрыв и выбивание участков кожи, тканей — формирование дефекта), передачи тканям волны удара, сдавления и раздвигания расположенных впереди тканей (то есть формирование раневого канала).
В первые этапы образуется входная огнестрельная рана , имеющая следующие признаки:
Наличие дефекта ткани (признак «минус-ткань») округлой или овальной формы;
Размеры несколько меньше диаметра пули (вследствие эластичности кожи);
Наличие пояска оссаднения в виде узкой полоски шириной 0,1-0,2 см, за счет плотного контакта кожи с боковой поверхностью пули;
Наличие пояска обтирания, шириной 0,1-0,2 см, темно-серого цвета, наличие пояска металлизации;
Отложение копоти;
Термические ожоги вокруг повреждения;
Следы от воздействия сгоревших и несгоревших порошинок.
К признакам, указывающим на выходную огнестрельную рану , относятся: отсутствие дефекта ткани, отсутствие пояска оссаднения, обтирания и металлизации, форма повреждения — щелевидная, неправильно овальная, края повреждения — неровные, легко сопоставимые, иногда вывернутые вовне.
Определение направления раневого канала в теле
Раневой канал — это линейное цилиндрической формы повреждение мягких тканей и костей, которое образуется за счет пробивного действия пули, обладающей кинетической энергией.
Раневые каналы могут быть слепые, сквозные, прямолинейные и ломанные; непрерывные и прерванные; опоясывающие; одиночные и множественные. При формировании раневого канала от боковой поверхности пули образуется эффект молекулярного сотрясения. При несмертельных ранениях данные участки тканей подвержены некрозу и отторжению.
Ударная головная волна, повреждая органы, содержащие жидкость (или полужидкие массы), вызывает в них гидродинамический эффект в виде разрывов их стенки. Пуля, обладающая большой кинетической энергией, повреждает кость с образованием осколков, которые обнаруживаются по ходу раневого канала. При прохождении через плоские кости пуля образует дефект, по размеру близкий к поперечному ее сечению, а по форе - конусу, то есть дефект в месте контакта пули с костью значительно меньше, чем дефект, расположенный на обратной ее стороне.
Ранения дробью могут быть различными. Данное обстоятельство прежде всего зависит от дистанции выстрела. При выстреле с дистанции 1-2 м дробь летит сплошной массой и образует одну большую огнестрельную рану округлой формы различного диаметра. При выстреле с расстояния 3-5 м от основной массы заряда все в большей мере отходят краевые дробины. Рана приобретает также округлую форму с выраженными фестончатыми краями и отдельными мелкими входными ранами, соответствующими отдельным дробинам. При выстреле с расстояния свыше 5 м дробь относительно равномерно рассеивается. Эта площадь рассеивания постепенно увеличивается. Таким образом, полет дроби при выходе из канала ствола напоминает своеобразный конус. По площади рассеивания дроби можно приблизительно судить о расстоянии выстрела.
Вместе с дробовым зарядом из ствола вылетает пыж, обладая определенной массой и достаточно высокой начальной скоростью. Он может лететь на значительном расстоянии, иногда на несколько десятков метров, причиняя дополнительные повреждения.
Дробовые ранения большей частью слепые. Но ввиду того, что практически каждая дробинка имеет свой самостоятельный раневой канал, повреждения внутренних органов гораздо значительнее, чем при огнестрельных ранениях пулей.
Для определения возможной дальности полета отдельной дробины в зависимости от ее диаметра обычно пользуются формулой:
Д ½ 100 = Ð ,
где Д — диаметр дробины, мм;
Ð — дальность полета, м.
Таким образом, крупная дробь летит на расстояние несколько сотен метров.
